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大数据成控费利器 第三方医保审核需求猛增

时间:2016/6/7 17:05:30阅读数:0作者:网络

声明:本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写,除搜狐官方账号外,观点仅代表作者本人,不代表搜狐立场。举报近日,在创业邦主办的“2016创新中国春季峰会暨春季创新展”医疗健康专场,北京华数康数据科技有限公司首席信息官(CIO)尉晨博士透露:“华数康已经和新疆、内蒙古、陕西、四川、湖南的医保部门达成合作关系,华数康通过‘大数据’开展第三方审核,帮助医保基金实现控费。” 近年来,随着医保基金日益紧张,无论是商业保险公司,还是医保部门,都对第三方控费有巨大的需求。而以华数康为代表的第三方控费机构,正成为我国医疗产业链条上的关键环节。 尉晨告诉本报记者:“在‘三医’中,只有医保是可以量化的。医疗机构提供的服务质量是否在提高,很难让患者一目了然;药品供应除了限价,政府也没有更好的管控措施。但是医保不同,医保基金是真实可量化的资金,一旦亏空加剧,政府的危机感马上会增加,以此为动力显然最能够推动全盘改革。” 据记者了解,在本月召开的全国人力资源与社会保障信息化座谈会上,人社部副部长游钧重点强调了“大数据”的重要性。他在会议上指出,抓住国家实施“互联网+”大数据战略的有利契机,科学制定“互联网+人社”行动计划。 在“三医”之中,医保最先实现了信息化,而大数据正成为医保控费的新武器。目前,国内已经涌现出多家医保控费企业,如海虹控股、卫宁健康等。 有与会的业内专家指出:“第三方机构在欧美国家已经成为医疗健康产业中的重要一环。第三方机构可以加强医保支付评审,可以通过为参保人提供健康管理服务,降低发病率,从而进一步促进医保基金的节约,有助于提高医疗保障水平。” 医保“大数据”成控费利器 所谓第三方医保支付审核和控费,来源于美国,被称为医药福利管理(PBM)模式,由市场需求为导向的盈利性组织提供各种中介业务。PBM的目标是是服务对象把医疗成本降至最低。 美国著名的快捷处方公司就主要负责帮助保险公司控制费用,降低成本,快捷处方拥有约7500万会员,管理14亿张处方,与95%的美国零售药房开展合作。其中,最重要的业务就是审核处方。 尉晨指出:“在政府层面,主要采取的都是限制药价的措施,不管是降低零差价还是降低流通环节费用,或者是支付改革,本质上并没有触及医疗资源分配不均的问题。限药价,在短期内会见到一定成效,治标不治本。” 目前,医保部门在控费方面有两种审核手段,其中一种比较简单,即刚性不合规,属于绝对违规,如非保险目录药品给予报销等,这样的审核比较容易。而相对较难的是不合理处方管理,审核难度较大。 某数据公司相关负责人强调:“第三方公司的作用在于,可以用信息化的软件来帮助医保部门审核出那些局对违规的行为,误差率可以小于5%;比较难以审核的处方,依然需要人工审核,但使用信息化支持之前,医保部门需要20-30位工作人员,现在仅需要1位工作人员,这位工作人员只需要审核那些机器无法审核的处方即可。” 信息化程度低是中国医保第三方审核发展较慢的原因,医院依旧处于信息孤岛状态。因此,医保部门职能采取总额预付的管理来控制医疗行为。 相比之下,医保部门的信息化程度更高,如果分析历史数据,可以建立更多的审核模型,从而避免总额预付一刀切,实现更精细化的管理。 尉晨表示:“在大数据模式下,可以围绕具体的医生和患者历史数据,建立多维模型,分析处方行为,判断医保欺诈,为患者和医生建立一个征信系统,对个体进行追踪,从而有针对性地进行管控。” 大病医保扭亏为盈迫在眉睫 据记者了解,第三方审核机构与商业保险公司的合作,一方面体现在数据的挖掘和新产品开发商,另一方面体现为结算、理赔和支付环节的优化。 大病医保的全面推开,使中国商业保险公司得到了参与经办的机会。但是,大面积的亏损,已经成为我国大病医保面临的主要问题。 商业保险公司需要第三方审核机构的帮助,从而实现扭亏为盈。对于商业保险公司亏损的原因,业内专家指出:“政府部门和商业保险公司谈判时,普遍认为价格越低越好,而保险公司之间的竞争,也使得价格不得不下降。但是,由于没有历史数据的积累,造成定价缺乏依据,再加上审核能力不足,从而造成保险公司大面积亏损。” 目前,华数康已经与中国人保、新华人寿开展了合作。其中,中国人保已经承担了国内70%的大病医保业务。 上述数据公司相关负责人表示:“保险公司面临尴尬的局面,如果承接大病医保,他们不知道用什么样的价格来承接才能不亏损;如果不承接,又无法积累数据开展商业医疗保险业务。第三方控费机构可以帮助商业保险公司开展数据的审核,从而降低赔付超标的风险。” 一直以来,国内商业医疗健康险普遍面临一个问题,不敢承接非标准人群,即不接受带病投保,在商业保险公司没有审核和精算能力的前提下,这样可以规避风险。但是,又造成了他们是去了重要的潜在市场。而大病医保则是全民医保的一部分,保险公司无法选择参保人。因此,赔付超标的现象屡见不鲜。 尉晨建议:“可以通过大数据帮助保险公司,设计新的保险产品,为现有的产品控制费用。在这一基础上,保险公司还可以承接一些非标准人群,第三发控费机构可以对非标准人群进行健康管理,从而降低患者疾病恶化的风险,帮助他们逐渐恢复健康,或者控制病情,从而实现费用的节约。” 一直以来,国内第三方控费机构都希望和保险公司合作,图片商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板,从而实现以大病医保为基础的开发健康险产品,推动“医疗健康保险单+医护服务+支付结算+健康管理”模式。 健康管理一直是这一模式中最薄弱的环节,保险公司在健康管理上,只能通过电话回访来建议参保人加强锻炼,注意饮食,按时服药。但是,难以健康参保人的行为。 尉晨认为:“第三方如果只是控制费用的话,其实还是难以控制费用支出的增长,只有实现健康管理,让参保人少生病、不生病,才能降低医疗费用的高速增长。我们与中国人保合作,正在探索健康管理模式。目前,我们和汤臣倍健、大姨妈等机构合作,建立一个围绕营养师、社区医院的健康管理模式,通过基层医疗机构来对慢病患者进行管理,从而降低医疗费用的支出。” 

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